2021年医保新政策 医保个人账户能给家人用了

职工医保将迎来重大变化。

4月7日召开的国务院常务会议,确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施,拓宽个人账户资金使用范围,减轻群众医疗负担。具体来看,职工医保主要有4个方面的变化。

将更多门诊费用纳入医保报销

会议指出,我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网,对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来,又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改,增强职工基本医保互助共济保障功能,将更多门诊费用纳入医保报销,进一步减轻患者负担。

会议确定,逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步,适当向退休人员倾斜,今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

国家医保局的数据显示,截至2020年底,参加职工基本医疗保险人数34423万人,比上年同期增加1498万人,增幅4.6%;在参加职工基本医疗保险人数中,在职职工25398万人,退休职工9025万人。

此前,基本医保制度是以保住院为重心,2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但是门诊保障比较薄弱,大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。但个人账户的钱比较少,有些常见病费用很高,单靠个人账户无法支付。

因此,将更多门诊费用纳入医保报销,有助于减轻参保人员的就医负担。

单位缴费不再计入个人账户

会议确定,改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户,单位缴费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

改革前,医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而改革后,对于在职职工来说,单位缴费部分全部计入统筹基金,不再划入个人账户,个人账户只有个人缴费划入了。

如此一来,进入到个人账户的钱就变少了,那这一部分钱用到哪里了呢?

国家医保局2020年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》曾指出,调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。

中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前对中新网记者表示,取消单位缴费划转个人账户部分,意味着医保基金社会统筹部分加大,增强了健康人向患病者的共济,对于健康者来说,日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。

个人账户可以给家属用了

会议确定,拓宽个人账户使用范围,允许家庭成员共济,可用于支付在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用,探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

这意味着,进入到个人账户的钱变少了,但是个人账户使用范围扩大了。

之前,个人账户只能支付职工本人的医疗费用,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为,医疗保险本质是社会互济,但个人账户共济能力差,年轻人、健康人用不了,老年人不够用,个人账户使用范围扩大,有助于加强家庭互济,一人参保保全家。

加强医保基金监督管理

会议确定,加强医保基金监督管理,完善稽核、内控等制度,严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为,完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,有人却把医保基金看成“唐僧肉”,想方设法从中“滴漏渗透”,骗取医保基金。

数据显示,2020年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。

随着加强医保基金监督管理,骗保等违法违规行为将受到更大力度的“强监管”。

记者注意到,2021年政府工作报告提出,建立健全门诊共济保障机制,逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》,此项工作由国家医保局牵头,财政部等按职责分工负责,5月底前出台相关政策,年内持续推进。

2021年医保政策有什么改变?

变化一:建立家庭共济账户,个人账户缴费来源减少

2020年8月26日国家医保局发布了医保改革的征求意见稿,提出要建立家庭共济账户,并且要调整个人账户和统筹基金的来源比例。

也就是说,今后我们医保个人账户中的余额,除了为自己支付医药费以外,还可以支付配偶、父母和子女的医疗费用。

本次改革提出建立家庭共济账户,有利于优化资源分配,也扩大了医保卡的使用范围,对大家来说更为有利。

意见还明确了个人账户的调整方案,今后交社保时单位缴纳的部分将全部划归统筹基金,也就是说个人账户的资金来源将减少。

进行此项改革的初衷是为了盘活沉积的个人账户基金,但在实施过程中效果究竟如何,还需要经过时间的检验。

变化二:门诊纳入报销体系,报销比例50%起

在过去,统筹基金不能被用于门诊报销,但今后就不是这样了。

2020年医改的征求意见稿提出要建立完善的普通门诊医疗费用统筹机制,将来慢性病、多发病和常见病的普通门诊医疗费都将纳入统筹基金的支付范围,而且报销比例将从50%起步,并逐步提高保障水平。

这项举措十分人性化,大家不可能每次进医院都是住院、手术,支持普通门诊报销毫无疑问会令医保变得更为实用。

变化三:全国参保信息互联互通,清退重复参保

根据2020年9月份国家医保局、财政部、国家税务总局发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》,自2021年起,全国参保信息将实现互联互通、动态更新,可实时查询。

过去我们的医保信息不能联通,或仅支持部分地区、省市之间联通,但从明年开始,我们的医保参保信息将实现全国范围内的互联互通,更换过缴费城市的群体,也能够同步查询之前的参保记录了。

此外,新规还明确了重复参保的定义,而且将有序清理重复参保作为主要任务之一。该举措有利于杜绝证件挂靠、多地参保获得购房资格等擦边或违规操作,也有利于减少财政补助的浪费。

变化四:因故断缴,设置6个月以内待遇享受等待期

现行制度下,医保一旦断缴就不能享受报销待遇了,即使恢复缴费,也需要经过3-6个月。

但今后情况将发生变化,在新规之后,若参保人已经连续两年以上参加医保,因故断缴后,断缴不超过3个月的,恢复缴费即可恢复医保待遇;断缴超过3个月的,各地可酌情设立不超过6个月的待遇享受等待期。

此举提高了参保的连续性,保障了参保人待遇的无缝衔接,也是人性化的体现。

变化五:推进按病种付费试点工作,老百姓更省心

去年国家医保局等还推进了医保支付方式由“按项目付费”到“按病种付费”的改革。根据国家给出的时间表,2020年为模拟运行,2021年将正式启动。

何为“按病种付费”?

按病种付费指的是国家将一项疾病的所有诊疗费直接打包定价,根据病人年龄、性别、病症严重程度等因素进行分组后制定医保支付标准,进行付费。

这部分变化与我们的付费关系不大,但对医院来说由于费用是固定而且有限的,通过过度治疗来创收的情况将被杜绝。

这一改革既能节约医疗资源,又能缓解医患关系,对大家来说,虽然不能直接减少看病的账单,但也不失为一个好消息。

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